Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế nào thì đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở đó để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành. Ngoài ra, từ ngày 01-01-2016 thông tuyến khám chữa bệnh, tạo sự lựa chọn cho người tham gia bảo hiểm y tế.

4 tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Thông tư quy định rõ về các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của 4 tuyến y tế. Theo đó, cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu tuyến xã và tương đương, gồm: trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y, quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám, chữa bệnh khác (theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng).

Tuyến huyện và tương đương bao gồm: Bệnh viện đa khoa huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực; trung tâm y tế huyện có chức năng khám chữa bệnh; bệnh viên đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các bộ, ngành hoặc trực thuộc đơn vị trực thuộc bộ, ngành; bệnh viên đa khoa tư nhân và bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương; phòng y tế, bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, bệnh xá công an tỉnh; trung tâm y tế quân - dân y, bệnh xá quân y, quân - dân y, bệnh viện quân y và bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám, chữa bệnh khác.

Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương, gồm: Bệnh viên đa khoa tỉnh/thành phố; Bệnh viên đa khoa hạng I, hạng II thuộc các bộ, ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các bộ, ngành; bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh có phòng khám đa khoa; bệnh viện nhi, bệnh viện sản - nhi tỉnh/thành phố; Bệnh viên đa khoa tư nhân, bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, hạng II; bệnh viện y học cổ truyền tỉnh/thành phố, bộ, ngành; phòng khám thuộc Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh; bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, bệnh viện quân - dân y hạng II, các cơ sở khám, chữa bệnh khác.

Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến Trung ương và tương đương bao gồm: bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế (trừ bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện C Đà Nẵng và bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế); bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có phòng khám đa khoa; bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám chữa bệnh khác.

Việc khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo nguyên tắc, người có bảo hiểm được quyền đăng ký ban đầu tại một trong số các cơ sở quy định trên, không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở y tế.

Các trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế về nguyên tắc được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám chữa bệnh, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11, Thông tư 40. Theo đó, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là: Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Đối với người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Bên cạnh đó, Thông tư còn quy định có 62 bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm 2016./.